고액 요양비

소득세(확정신고)에 있어서의 공제인 「의료비 공제」란 다릅니다.

이 기사는 특히 기술이 없는 한, 일본 국내의 법령에 대해 해설하고 있습니다.또 최신의 법령 개정을 반영하고 있지 않는 경우가 있습니다.스스가 현실에 조우한 사건에 대해서는 법률 관련의 전문가에게 상담해 주십시오.면책 사항도 읽어 주세요.

고액 요양비(고액 료나름 히)란, 건강 보험법등에 근거해, 일본에 있어 보험의료기관의 창구에서 지불하는 의료비를 일정액 이하에 세우는 의료보험 제도이다.

1개월간(같은 달내)에 동일한 의료 기관 컸던 자기 부담액을 합산 해, 자기 부담 한도액을 넘은 만큼에 대해서는 보험자(전국 건강 보험 협회, 건강 보험 조합, 시읍면등 )에 의해서 지급된다(건강 보험법 제 115조, 국민건강보험법 제 57조의 2).원칙으로서 보험자에 대해 고액 요양비 지급 신청서를 제출하는 것으로 자기 부담 한도액을 넘은 만큼에 임해서 후에 지급되지만, 일부의 건강 보험 조합으로는 지급 신청서를 제출하지 않아도 자동적으로 지급되는 제도를 뽑고 있다.

방세등의 특별 요금, 치과 재료에 있어서의 특별 요금, 선진 의료의 선진 기술 부분, 자비 진료를 받아 상환 지불을 받았을 경우에 있어서의 산정 비용액을 넘는 부분 등, 보험외의 부담에 대해서는 대상외가 된다.또 보험급부여도 정액제(표준 부담액)인 입원시의 식사 요양이나 생활 요양도 대상외이다.

명칭은 「고액 의료비」 「고액 의료비 제도」는 아니다(이와 같이 잘못하는 사람이 매우 많은 것은, 세법이나 확정신고에 대해 「의료비 공제 제도」가 존재하고 있기 때문이다).

목차

지급 요건

유의점

같은 달내동일 의료 기관이 원칙이다.같은 병이어도 입원이 달을 걸쳤을 경우나 재수술로 전원 했을 경우는 합산 되지 않기 때문에, 고액의 비용을 부담해도 매월의 자기 부담 한도액에 이르지 않고, 지급을 받을 수 없는 경우가 있는 것에 주의가 필요하다.즉, 비용이 드는 수술이나 입원을 예정하고 있다면, 동일 병원에서 월초로부터 치료하기로 하는 편이 좋다.

• 같은 달의 정의-역월에 계산한다(같은 달의 1일~31일까지)
  • 보험자가 창구 부담액을 파악하는 방법은, 현행으로는 의료 기관이 역월 단위로 작성해 보험자에게 제출하는 의료비 청구서 밖에 없기 때문에, 이러한 취급이 된다.
• 여러번 해당-과거 12월 이전에 이미 고액 요양비가 지급되고 있는 월수가 3월 이상 있을지로 계산한다
• 동일 의료 기관의 정의
  • 의료 기관 마다 구별한다
  • 동일원에서도 치과와 그 외의 진료과는 구별한다
  • 동일원에서도 입원과 외래는 구별한다
  • 진료과 마다 구별한다(다만, 2010년 3월 진료분까지의 구종합병원에 한정한다)
  • 원외 약국(원외 처방)의 경우는, 그것과 대응하는 병원 또는 진료소에 있어서의 요양에 필요로 한 비용과 합산 한다(그 때문에, 약국의 영수증에는 「어느 의료 기관의 어느 진료과의 선생님」이 처방했는지 명기되어 있다).다만, 왼쪽에 쓴 합산을 실시하지 않는 보험자가 일부 존재하는[¹]
  • 치료용보장비는, 그 비용만을 가지고 판단한다(의료 기관으로부터의 지시여도 해당 의료 기관의 일부 부담금과 합산 하지 않는다)

고액 요양비의 현물 급부화

2007년 4월부터 입원 요양에 대해서, 2012년 4월부터 외래 진료에 대해서, 고액 요양비가 현물 급부화 되었다.종래의 제도로는 3할 부담액을 지불한 후, 보험자에게 고액 요양비의 신청을 실시한다고 하는 형태였지만, 현재는, 70세 미만의 피보험자 또는 70세 이상의 저소득자는 미리 보험자에게 고액 요양비 한도액 적용 인정증(이하, 한도액 인정증이라고 생략한다)의 신청을 실시해, 교부된 한도액 인정증을 의료 기관에 제시하는 것에 의해서, 잠시 후에 환부되는 고액 요양비를 예측한 자기 부담 한도액만의 지불로 끝나게 되었다.덧붙여 70세 이상으로 저소득자가 아닌 사람에 대해서는 한도액 인정증의 교부는 필요없고, 통상의 진료와 같게70~74나이의 사람은 고령 수급자증, 75세 이상의 사람은 후기 고령자 의료보험자증을 창구에서 제시하는 것으로, 자동적으로 고액 요양비의 현물 급부를 한다.한도액 인정증의 유효기간은, 원칙으로서 1년이다.

한도액 인정증에는 소득 구분 항목에 아~오의 5 종류의 기호가 기록되고 있다(70세 미만의 사람의 경우).

• 아：연수입 1,160만엔 이상
  • 건강 보험・선원 보험은 피보험자의 표준 보수 월액이 83만엔 이상, 국민건강보험은 총소득 금액의 세대 합계액이 901만엔초과
• 이：연수입 770만엔 이상 1,160만엔 미만
  • 건강 보험・선원 보험은 피보험자의 표준 보수 월액이 53만엔 이상 83만엔 미만, 국민건강보험은 총소득 금액의 세대 합계액이 600만엔~901만엔
• 우：연수입 370만엔 이상 770만엔 미만
  • 건강 보험・선원 보험은 피보험자의 표준 보수 월액이 28만엔 이상 53만엔 미만, 국민건강보험은 총소득 금액의 세대 합계액이 210만엔~600만엔
• 에：연수입 370만엔 미만
  • 건강 보험・선원 보험은 피보험자의 표준 보수 월액이 28만엔 미만, 국민건강보험은 총소득 금액의 세대 합계액이 210만엔 이하
• 오：저소득자
  • 시구읍면민세의 비과세자 세대등

구분오의 적용을 받기 위해서는 시구읍면장의 증명 또는 첨부 서류가 필요하다.또, 구분아・이에 해당하는 사람은, 비록 시읍면민세 비과세여도 구분오는 되지 않고 구분아・이가 된다.

덧붙여 한도액 인정증의 교부를 접수 사용했을 경우여도, 이하와 같은 경우에는 지급 신청서를 제출하는 것에 의해서 고액 요양비의 추가 지급을 받게 되는 경우가 있으므로 보험자에게 상담을 실시하는 것이 좋다(이하의 예 이외에도 사례가 존재한다고 생각된다).

• 한도액 인정증의 교부를 받은 본인이, 같은 달내에 전원 하고 있는 경우
• 이미 「다수 해당」에 해당하고 있는 상태로 입원한・하고 있는 경우
• 한도액 인정증의 교부를 받은 본인이, 같은 달내에 다른 동일 의료 기관에 지불한 자기 부담액이 21,000엔 이상이 되었을 경우
• 동일 세대에 대하고, 다른 70세 미만의 피보험자・피부양자가 같은 달내에 한도액 인정증을 사용했을 경우
• 동일 세대에 대하고, 다른 70세 미만의 피보험자・피부양자가 같은 달내에 동일 의료 기관에 지불한 자기 부담액이 21,000엔 이상이 되었을 경우
• 동일 세대에 대하고, 70~74세의 피보험자・피부양자가 같은 달내에 의료 기관에 대해 자기 부담액을 지불하고 있는 경우
• 구분우나 에의 한도액 인정증을 사용했지만, 그 구분이 아닌 것이 판명되었을 경우(시구읍면장의 증명이나 첨부 서류가 필요한 경우가 있다)

고액 요양비 대출 제도・위임 지불 제도

상술의 현물 급부를 받지 않는 경우, 한 번 병원 창구에서 일부 부담금을 지불하지 않으면 안되어, 진찰로부터 고액 요양비의 지급을 받을 때까지 통상 3개월 정도 걸린다.금전적인 여유가 없는 경우는, 잠시 후에 환부되는 고액 요양비를 담보로 해 융자를 받을 수 있는 대출 제도, 처음부터 환부액을 예측한 자기 부담 한도액만의 지불로 하는 위임불제도를 이용할 수 있는 경우가 있다.보험자에 의해서 대출액이 차이가 나는 경우(협회 겸임의 경우, 지급 전망액수의80%가 한도)나 의료 기관의 승인이 필요한 경우가 있으므로 제도를 이용하고 싶은 경우는 보험자 혹은 병원의 의학 분야과, 의료 소셜 워커가 있는 의료 상담실등에서 상담하는 것.

자기 부담 한도액

피보험자 또는 피부양자가 같은 달내에 동일 의료 기관에 지불한 자기 부담액이 다음 자기 부담 한도액(고액 요양비 산정 기준액)을 넘었을 경우에, 그 넘은 액이 지급된다.70세 미만, 70세 이상 75세 미만, 75세 이상으로, 각각 계산방법이 다르다.

70세 미만

헤세이 27년 1월부터, 소득 구분이 3 단계에서 5 단계로 세분화되게 되었다.건강 보험 조합의 경우, 부가급부로서 규약으로 정하는 것으로, 이것들보다 낮은 상한액을 설정할 수 있다.

• 구분아：252,600엔+(10할 상당 의료비-842,000엔)×1%
• 구분이：167,400엔+(10할 상당 의료비-558,000엔)×1%
• 구분우：80,100엔+(10할 상당 의료비-267,000엔)×1%
• 구분에：57,600엔
• 구분오：35,400엔

또, 고액 요양비에는 여러번 해당으로 불리는 구분이 있어, 최근 1년 이내에 고액 요양비 급부에 해당하는 회수월이 3회 이상 있었을 경우, 4번째 이후는 자기 부담 한도액이 한층 더 인하된다.다만, 도중에 관장하는 보험자가 바뀌었을 경우, 회수의 통산은 되지 않는다.

• 구분아：140,100엔
• 구분이：93,000엔
• 구분우：44,400엔
• 구분에：44,400엔
• 구분오：24,600엔

동일 세대로 같은 달내에 동일 의료 기관에 지불한 자기 부담액이 21,000엔 이상이 된 피보험자나 피부양자가 2명 이상 있는 경우는 자기 부담액을 합산 해 상기의 자기 부담 한도액을 넘었을 경우도 환불해진다.다만, 부부여도 부부 모두 피보험자인 경우(한편이 한편의 피부양자가 아닌 경우)에는 양자의 자기 부담액은 합산 되지 않고, 또 동일 세대여도 협회 겸임과 건강 보험 조합, 선원 보험, 후기 고령자 의료제도등 , 다른 보험자・제도간으로의 합산은 할 수 없다.또한 협회 겸임의 도도부현 지부가 바뀐에 지나지 않는 경우는 통산 된다.

75세가 되어 후기 고령자 의료제도의 피보험자가 되었을 경우, 75세의 탄생월에 있어서는, 생일전의 의료비와 생일 후의 의료비에 대해서, 건강 보험(국민건강보험)과 후기 고령자 의료제도로 각각 자기 부담 한도액이 적용되지만, 헤세이 21년 1월부터는, 이 자기 부담 한도액은 개인 단위로 양제도의 모두 본래액수의 2분의 1의 액수가 적용된다.다만, 75세의 생일이 그 달의 첫날의 경우는 적용되지 않는다.피보험자가 후기 고령자 의료제도의 피보험자가 되는 경우, 그 피부양자에 대해서도 특례의 대상이 되는[²].

70세 이상 75세 미만

외래 요양의 경우, 같은 달내의 자기 부담액을 개인 마다 합산 하고, 자기 부담 한도액을 넘었을 경우, 그 넘은 만큼이 지급된다.

• 일정 이상 소득자(건강 보험은 피보험자의 표준 보수 월액이 28만엔 이상, 국민건강보험은 과세 소득 145만엔 이상[³])：44,400엔
• 일반：12,000엔
• 저소득 II(시읍면민세 비과세자등 )：8,000엔
• 저소득 I(판정 기준 소득이 없는 사람)：8,000엔

동일월 동일 병원에서의 입원 진료의 경우 및 외래 요양으로 상기의 적용 후에 더 남는 일부 부담금을, 세대로 합산 해 자기 부담 한도액을 넘었을 경우, 그 넘은 만큼이 지급된다.

• 일정 이상 소득자：(10할 상당 의료비-267,000엔)×1%+80, 100엔
• 일반：44,400엔
• 저소득 II：24,600엔
• 저소득 I：15,000엔

여러번 해당의 경우는, 다음과 같이 된다.

• 일정 이상 소득자：44,400엔(외래만의 달은 여러번 해당의 회수에 세지 않는다)
• 일반：적용 없음
• 저소득자：적용 없음

75세 이상

후기 고령자 의료제도의 고액 요양비로서 지급된다(고령자의 의료의 확보에 관한 법률 84조, 동시행령 14조이하).자기 부담 한도액은, 다음 소득 구분에 근거해서 결정할 수 있어 개인 단위를 적용 후에 세대 단위를 적용한다.또, 입원시의 창구에서의 지불은, 세대 단위의 자기 부담 한도액까지된다.

소득 구분	외래 (개인 단위)	외래＋입원 (세대 단위)	과세 구분	판정 기준	자기 부담 비율
현역 같은 수준 소득자	44,400엔	80,100엔＋(의료비-267,000엔)×1%	과세	당해년도(4월부터 7월은 전년도)의 시읍면민세의 과세 소득(각종 공제 후의 소득)이 145만엔 이상의 피보험자(후기 고령자 의료로 의료를 받는 사람) 및 그 피보험자와 동일 세대의 다른 피보험자.다만, 그 세대의 피보험자의 수입의 합계액이, 2명 이상의 경우 520만엔 미만, 1명의 경우 383만엔 미만일 때는, 신청에 의해 「일반」의 구분이 된다.	3할
일반	12,000엔	44,400엔		「현역 같은 수준 소득자」 「저소득자Ⅱ」 「저소득자Ⅰ」에 해당하지 않는 피보험자	1할
저소득자Ⅱ	8,000엔	24,600엔	비과세	세대의 전원이 시읍면민세 비과세로, 「저소득자Ⅰ」에 해당하지 않는 사람.
저소득자Ⅰ	8,000엔	15,000엔		세대의 전원이 시읍면민세 비과세로, 그 세대의 각처이득이 필요 경비・공제(연금의 소득은 공제액을 80만엔으로 해서 계산)를 공제했을 때에 0엔이 되는 사람.

• 개인 단위：자기 부담 한도액을 넘은 일부 부담금은, 개인 마다 계산해 환불해진다.
• 세대 단위：자기 부담 한도액을 넘은 일부 부담금(동일 월내로의 외래 및 입원에 대해 세대의 합계액)은, 세대 마다 계산해 지급된다.

장기 고액 질병

• 인공신장을 실시하고 있는 만성 신부전(인공투석 치료)
• 혈우병
• 항바이러스제를 투여하고 있는 후천성 면역부전 증후군(HIV 감염자)

이상의 질환(특정 질환)과 관련되는 요양을 받는 사람에 대해서는, 자기 부담 한도액은 1만엔이 된다.다만, 인공투석을 필요로 하는 70세 미만의 연수입 770만엔 이상의 사람 및 그 피부양자에 대해서는 자기 부담 한도액 2만엔(건강 보험 특정 질병 요양수료증의 신청・교부・제출요점)이 된다.

혈우병, HIV 감염자에 대해서는, 자기 부담 한도액이 공비 부담이 되므로, 실제로는 환자의 창구 부담은 없다.

특정 질환과 관련되는 고액 요양비에 대해서는, 원칙으로서 여러번 해당과 관련되는 지급 회수에 통산 되지 않는다.

고액 개호 합산 요양비

전년의 8월 1일~금년의 7월 31일까지의 1년간에 있어서의, 건강 보험등의 자기 부담액(고액 요양비가 지급되는 경우는, 그 지급액수를 제외한 액)과 개호보험의 이용자 부담액의 연간의 합계액이 현저하게 고액일 때, 일정한 자기 부담 한도액을 넘는 분이 지급된다(건강 보험법 제 115조의 2, 국민건강보험법 제 57조의 3).덧붙여 건강 보험・개호보험의 어느쪽이든 한편의 자기 부담액이 0엔인 경우에는 적용되지 않는다.또, (이용자 부담액-자기 부담 한도액)가 지급 기준액수[⁴](500엔)를 넘지 않는 경우에는 지급되지 않는다.

연도의 도중에 보험자가 변경이 되었을 경우에서도 합산 된다.청구는, 개호보험의 보험자(시읍면)가 발행하는 자기 부담액의 증명서를 더해 건강 보험등의 보험자에 대해서 실시해, 지급은 건강 보험등의 보험자가 실시한다.비용은 비율에 따라 보험자 사이에 안분해, 건강 보험분이 「고액 개호 합산 요양비」로서, 개호보험분은 「고액 의료 합산 개호(개호 예방) 서비스비」로 해서, 결과적으로는 초과액의 전액이 지급된다.

70세 미만의 사람의 자기 부담 한도액은 이하와 같다.

• 구분아：2,120,000엔(경과 조치로서 헤세이 26년 8월~헤세이 27년 7월에 대해서는, 1,760,000엔)
• 구분이：1,410,000엔(경과 조치로서 헤세이 26년 8월~헤세이 27년 7월에 대해서는, 1,350,000엔)
• 구분우：670,000엔
• 구분에：600,000엔(경과 조치로서 헤세이 26년 8월~헤세이 27년 7월에 대해서는, 630,000엔)
• 구분오：340,000엔

70세 이상의 사람의 자기 부담 한도액은 이하와 같다.

• 일정 이상 소득자：670,000엔
• 일반：560,000엔
• 저소득 II：310,000엔
• 저소득 I：190,000엔

구체적인 예

구분우의 사람이, 동일한 1개월간에 동일 의료 기관 창구에 지불한 금액이 150,000엔(3할 부담)이었던 경우.

10할 상당 의료비

150,000엔×100/30=500, 000엔

자기 부담 한도액

80,100엔+(500,000엔-267,000엔)×1%=82, 430엔

고액 요양비로서 지급되는 금액

150,000엔-82,430엔=67, 570엔

덧붙여 사전에 한도액 인정증의 교부를 받아 두면, 병원의 창구에서 일단 150,000엔을 지불할 필요가 없고, 자기 부담 한도액의 82,430엔을 지불할 뿐으로 끝난다.

덧붙여서, 의료비 공제와는 달라, 보험금등에서 보충되는 금액(민간의 의료보험의 급부금등)은, 고액 요양비의 산출 기준에 포함되지 않는 구조가 되고 있다.

시효

건강 보험의 다른 급부와 같이, 고액 요양비・고액 개호 합산 요양비의 지급을 받을 권리는, 2년을 경과했을 때는 시효에 의해 소멸한다.시효의 기산일은, 고액 요양비는 「진료월의 다음달의 첫날」(자기 부담분을 다음달 이후에 지불했을 경우는 지불한 날의 다음날), 고액 개호 합산 요양비는 「계산 기간의 말일의 다음날」(8월 1일)이다.

문제점

치료중에 가입 보험이 바뀌어, 피보험자가 눈치채지 못하고 자기 부담 분의 상한을 넘어 의료비를 「이중 지불」하고 있는 케이스가 발각되고 있다.후생 노동성에 의하면, 「보험제도는 각각 있어, 한편의 급부 상황을 볼 수 없기 때문에, 조정은 현재 생각하지 않았다」라는 일.의료 단체는 「이 제도의 목적은 「환자의 부담경감」인데 방치되어 있다」 등이라고 비판하고 있는[⁵].

각주

1. ^「암에 지지 않는 돈의 이야기 Vol. 1 치료비 부담을 줄이는 「고액 요양비 제도」풀 활용방법」암네비(일경 BP), 2010년 6월 25일.
2. ^ 75세 도달월의 고액 요양비의 자기 부담 한도액의 특례에 대해 협회 겸임
3. ^「일정 이상 소득자」에 해당하는 경우, 비록 시읍면민세 비과세여도 저소득자는 되지 않고 「일정 이상 소득자」가 된다.
4. ^관계하는 보험자가 2이상에 걸쳐 사무 부담이 생기는 것부터 지급 기준액이 설치되고 있다.
5. ^ 고액 의료비 「이중 지불」가입 보험 변환으로 후생 노동성 방치 마이니치 신문 2011년11월 8일부

관련 항목

• 일본의 의료#의료비 부담의 보조 제도

외부 링크

• 후생 노동성 고액 요양비 제도가 이용되는 여러분에게
• 고액의 의료비를 지불했을 때는 고액 요양비로 환불을 받게 됩니다.전국 건강 보험 협회　　

「https://ja.wikipedia.org/w/index.php? title=고액 요양비&oldid=58951520」으로부터 취득

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