골수 섬유증

Myelofibrosis
분류 및 외부 참조 정보
진료과	혈액 내과・종양 내과
ICD-10	C 94.4, D 47.4
ICD-9	289.83
ICD-O	9932, M 9961/3
OMIM	254450
DiseasesDB	8616
MedlinePlus	000531
Patient UK	골수 섬유증
MeSH	D055728

골수 섬유증(골수 전의 짊어지는, 영명 Myelofibrosis)과는 골수가 섬유화해 정상적인 조혈이 장해 되는 혈액 질환인[¹].

후생 노동성의 특정 질환으로 지정되어 있는 난치병인(다만 의료비의 조성이 있는 특정 질환 치료 연구 사업 대상의 질환이 아니다)[²].

분류

특발성 골수 섬유증 혹은 원자력 발전성 골수 섬유증(영명 Idiopathic myelofibrosis)으로 불리는 일차성의 것과 각종의 혈액 종양이나 교원병, 뼈질환, 암의 뼈전이, 그 외가 많은 종류의 기초 질환에 근거하는 2차성의 것이 있는[¹][³]. 특발성 골수 섬유증은 조혈간세포 레벨의 유전자 변이가 생겨 종양성 클론인 혈구(주로 거핵구)가 증식 하는 것이 기초에 있어, 같은 조혈간세포 레벨의 종양성 클론 증식성 질환인 진성 다혈증이나 본태성 혈소판혈증에 본질적으로는 가까운[⁴].그 때문에 진성 다혈증이나 본태성 혈소판혈증, 만성 골수성 백혈병과 함께 골수 증식성 질환에 포함되는[⁵]. 2차성의 것은 기초 질환에 의해 다양한 variation를 있을 수 있으므로, 이하, 본고에서는 주로 특발성 골수 섬유증을 설명한다.

개요

골수 섬유화・비종・백 적아구증(영명 leukoerythroblastosis)・골수외 조혈을 특징으로 해[⁶], 초기에는 경도의 빈혈이 있어 진행하면 고도의 빈혈이나 혈소판 감소를 가져오는 혈액 질환인[¹].

골수의 섬유화는 섬유싹세포의 증식에 의하는 것이지만, 증식 하고 있는 섬유싹세포는 정상적인 세포이며, 그 증식은 다클론 증식이며 반응적인 증식이라고 생각되고 있는[⁶]. 정상적인 섬유싹세포의 비정상인 증식의 원인은 비정상인 거핵구등의 혈구가 산출하는 사이트 카인에 의한 자극이다고 생각할 수 있고 있어 비정상인 거핵구등의 혈구는 조혈간세포 레벨의 종양 클론이며, 골수의 섬유화와 함께 거핵구의 증가를 볼 수 있는[⁶].

골수가 섬유화해 정상적인 조혈이 저해되는 것과 동시에, 골수 이외로 조혈이 행해지게 되어(골수외 조혈; extramedullary hematopoiesis), 특히 간장・비장으로 조혈 되기 위해 간장・비장은 종대 하는[⁷].비장이 종 대단한 상태를 비종이라고 불러, 골수 섬유증 환자는 대부분이 비종을 일으키는[⁴].거대한 비종을 일으키는 것이 많아, 안에는 복강의 대부분을 차지하는 거비도 있는[⁸].

골수외 조혈의 결과, 말초혈중에 빨강아구, 골수아구가 인정되게 된다.건강한 사람의 말초피로는 볼 수 없는 빨강아구, 골수아구가 나타나는 현상은 흰색 적아구증이라고 칭해지는[⁴].

병인

골수의 섬유화는 섬유싹세포의 증식에 의하는 것이지만, 증식 하고 있는 섬유싹세포는 정상적인 세포이며, 그 증식은 반응적인 증식이라고 생각되고 있다.정상적인 섬유싹세포의 비정상인 증식의 원인은 비정상인 거핵구등의 혈구가 산출하는 사이트 카인에 의한 자극이다고 생각되고 있지만[⁶], 비정상인 거핵구등의 혈구가 발생하는 원인은 불명하다.특발성 골수 섬유증의 반수에 대해 치로신키나제 JAK2 유전자의 점돌연변이가 발견되어 JAK2V617F 변이 융합 유전자로 불리고 있어 발증과의 인과관계가 지적되고 있다.

증상

진단시 무증상인 일도 드물지 않고, 비종이나 혈액검사의 이상으로부터 발견되는 일도 많은[⁶][⁷]. 초기의 증상으로는 동계, 헐떡임, 전신 권태감등의 빈혈 증상이 많아, 진행하면 빈혈 증상이 강해져, 또 식욕 부진・비종에 의한 복부 팽만감・비경색에 의한 복부 격통등이 일어나는 일이 있는[⁶][⁹].

검사

검사는 골수 검사・혈액검사・비간종을 보기 위한 CT나 MRI, 에코 검사등의 복부의 검사를 한다.

골수 검사로는 골수천자로 dry tap인 것이 많아, 또 섬유화의 정도를 보기 위해도 있어, 골수 생검이 필요하다. 섬유화는 균일하게 진행되므로 없고 얼룩짐 있기 위해, 혐의 환자에게는 다른 부위에서 골수 생검 하는 것도 필요하게 되는 경우가 있는[⁶].

병리 조직학적 소견

말초피로는 빈혈, 흰색 적아구증과 우적장 적혈구를 볼 수 있는 것이 특징이다.빈혈은 정구성정색소성 빈혈이다.경과와 함께 빈혈은 강해진다.백혈구는 경도의 증가를 하고 있는 것이 많지만 감소하고 있기도 한다.혈소판은 초기에는 증가하고 있는 것이 많지만 진행하면 감소하는 것이 많다.혈소판은 기능적으로도 형태적으로도 이상을 볼 수 있다.거대 혈소판을 볼 수 있는 것이나 혈소판 기능 저하가 많은[⁴][⁶].

골수로는 지극히 초기에는 과형성이며 과립구와 거핵구가 증가하고 있지만, 지극히 초기에 병이 발견되는 것은 드물다. 통상은 골수로는 섬유화가 진행되어 조혈 성분이 감소한 상태가 되어 증상이 나타나 진찰해 발견된다.동시에 이형거핵구 증가해 집괴를 만들고 있는 것이 볼 수 있어 또 골량의 증가를 인정하는[⁴][⁶].

역학

후생성의 특발성 조혈 장해에 관한 조사 연구반의 조사에 의하면 일본에 있어서의 추정 신규 발증예는 연간60-70예이며, 발증 연령 중앙치는 65세, 남녀비는 1.64:1인[¹]. 그러나, 성서[⁶]이나 미국의 연구[⁹]로는 연간 발증율은 10만명에게 1명 정도로 되어 있는 것이 많다.그 차이는 진단 기준 적용의 엄밀함에 의하는 것이라고 생각해진다.

진단 기준

1.임상 소견으로서

서서히 진행하는 빈혈과 간비종을 인정한다.
때에 출혈 경향, 복부 팽만감, 발열, 전신 권태감, 체중 감소를 인정한다.
진행하면 문맥압항진, 복수를 초래한다.

2.이하의 검사 소견을 인정한다.

말초피로 흰색 적아구증, 우적적혈구등의 기형 적혈구, 아구, 거대 혈소판, 거핵구의 출현을 본다.
그 밖에 원인을 인정하지 않는 혈청 LDH의 상승.
화상 검사로 매우 분명한 간비종을 인정한다.
골수 신치그라피로, 간비에의 수중에 넣어 증가를 인정한다.
골수천자로 골수액을 채취할 수 없다(dry tap).

3.골수 생검으로 이형거핵구 증가와 골수의 섬유화, 골량의 증가를 인정한다.

4.2차성 골수 섬유증을 제외한다.

진단에 즈음해서는

1, 2에 의해서 원자력 발전성 골수 섬유증을 의심해,

3에 의해서 골수의 섬유화를 확인한다.

4에 의해서 2차성 골수 섬유증을 제외해, 진단을 더욱 확실한 것으로 한다.

(후생 노동 과학 연구 난치성 질환 극복 연구 사업 헤세이 16년)에 의한[⁴].

치료

근본적인 치료는 골수 이식등의 동종 조혈간세포 이식이지만, 근본증세 환자의 평균 연령은 높고, 동종 조혈간세포 이식의 적응이 될 수 있는 환자는 적은[³][⁴].또, 젊은 환자여도 예후 불량 인자의 적은 환자에게는 적응하지 않는다(예후 불량 인자에 대해서는 차절을 참조).그 때문에, 치료는 합병증의 관리가 주체가 되는[³].

빈혈 대책 등 혈액 소견의 개선이나 비종의 대책에는 스테로이드나 화학요법(하이드레아, 에트포시드등)도 이용되지만, 단백동화 호르몬(타나조르), 메르파란이나 탈리도마이드도 유효하다라는 보고가 있는[¹⁰].

빈혈이나 혈소판 감소가 고도이면 수혈도 행해진다.

거비나 비경색에 의한 증상이 강하면, 비적이나 비장에의 방사선 치료도 있는[⁷].다만 비적이나 비장에의 방사선 치료는 빈혈을 악화 시킬 가능성이 있다.

JAK2V617F 변이 융합 유전자를 타겟으로 한 창약이 연구되어 JAK1/JAK2를 표적으로 하는 치로신키나제 저해제인 르키소리치니브가, 원자력 발전성 골수 섬유증에 대한 치료약으로서 2014년 인가되고 있다.

예후

근본증세 환자의 진단 우시로다이치균생존 기간은 5년[⁷]에서 10년[¹]이다.

주된 사인은 감염증 33%, 백대하화 19%, 심부전 12%, 뇌혈관 장해 11%의 순서인[⁴].

예후 불량 인자로서는(1) Hb 10 g/dL미만의 빈혈, (2) 발열・발한・체중 감소등의 증상의 지속, (3) 말초피에 1%이상의 아구의 출현, (4) 남성인 것이 거게라루가, 이러한 예후 불량 인자를 1개 이하 밖에 갖지 않는 증례의 10년생존율은 84%, 2이상 가지는 증례로는 31%라고 보고되고 있는[⁴]. 백혈병에의 전화율은 30%이하이지만 바뀌었을 경우는 예후 불량이다.

출전・각주

^ ^a ^b ^c ^d ^e 골수 섬유증 난치병 정보 센터 재단법인 난치병 의학 연구 재단・후생 노동성
^ 난치병 정보 센터 HP톱 난치병 정보 센터 재단법인 난치병 의학 연구 재단・후생 노동성
^ ^a ^b ^c아사노 시게루 타카시, 우치야마 타카시, 이케다 야스오 감수, 「미와 혈액병학 제 3판」, 문광당, 2006, P949, ISBN 4-8306-1419-6
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ 오사카 시립대학 의학부 부속 병원 혈액 내과・혈액 질환 해설・원자력 발전성 골수 섬유증
^ 국립 암연구 센터・각종암의 해설・만성 골수성 백혈병・만성 골수 증식성 질환
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j아사노 시게루 타카시, 우치야마 타카시, 이케다 야스오 감수, 「미와 혈액병학 제 3판」, 문광당, 2006, P948, ISBN 4-8306-1419-6
^ ^a ^b ^c ^d 쥰텐도 대학 의학부 부속 쥰텐도 의원・혈액 내과・대표적인 혈액 질환의 해설・골수 섬유증
^ 키타자토 대학학・내과 진단 검사 액세스・비종
^ ^a ^b 머크 메뉴얼・골수 섬유증
^일본 내과 학회 편집・발행, 「일본 내과 학회 잡지 Vol 96 No7」, 2007, P73

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2016년 7월 23일 토요일