해리성 장해

해리성 장해(개리 제창이 있어, 영: Dissociative Disorders; DD)란, 미국 정신의학회의 「정신 장해의 진단과 통계 메뉴얼」(DSM-IV-TR)에 있어서의 정신 질환의 분류의 하나이다. 자신이 스스로 있다고 하는 감각이 없어져 있는 상태, 전혀 캅셀안에 있는 감각으로 현실감이 없거나, 어느 시기의 기억이 전혀 없거나, 어느새인가 자신의 모르는 장소에 있는 등이 일상적으로 일어나, 생활면에서의 여러가지 지장을 초래하고 있는 상태를 찌른다. 그 중에서도 와도 무거운 것이 해리성 동일성 장해이다. DSM과 대등한 국제적 진단 기준, 세계 보건기구(WHO)의 ICD-10에 대하고, 해리성 장해에 해당하는 것은 「해리성(전환성) 장해」이지만, 명칭에도 나타나고 있도록(듯이), 그 범위는 다르다.

개요

「해리」에는 누구라도 있는 정상적인 범위로부터, 치료가 필요한 장해로 간주해질 단계까지가 있다. 불행하게 휩쓸린 사람이 현기증을 일으켜 정신을 잃거나 하지만[¹]이것은 정상적인 범위로의 「해리」이다. 더욱 큰 정신적 고통으로, 한편 아이와 같이 마음의 내성이 낮을 때, 한계를 넘는 고통이나 감정을 체외 이탈 체험이나 기억상실이라고 하는 형태로 떼어내, 자신의 마음을 지키려고 하지만, 그것도 인간의 방위 본능이며 일상적은 아니지만 장해는 아니다.

장해가 되는 것은 다음과 같은 단계이다.상황이 만성적이기 때문에 그 상태가 항상화해, 아이중인가, 사춘기인가, 혹은 성인 하고 나서, 무엇인가의 계기로 자기 통제권을 잃어, 다른 형태의 고통을 일으키거나 사회 생활상의 지장까지 초래한다.이것이 해리성 장해이다.해리성 동일성 장해(이하 DID와 약어)는 그 중에서도 와도 무거운 것이어, 떼어낸 자신의 감정이나 기억이 뒤에서 성장해, 마치 그것 자신이 하나의 인격과 같이 되고, 일시적, 혹은 장기간에 걸쳐서 겉(표)에 나타나는 상태이다.

해리의 요인

생리학적 장해는 아니고 심인성의 장해이다.심인성의 장해의 인과관계는 외과나 내과와 같이 명확하게 해명되고 있는 것이 아니고, 시대에 의해 사람에 의해서 견해는 통일되어 있지 않다.치료의 방향성은 어느 정도는 보여 오고는 있지만 최종적으로는 시행 착오인[^{주 1}].오히려 다인성이라고 생각해 혹은 한사람 한사람 다른[²]로 생각하는 것이 실정에 입각해서 내려 이하도 어디까지나 일반적인 이해의 정리에 머문다.

스트레스 요인

해리성 장해를 발병하는 사람의 대부분이 유아기부터 아동기에 강한 정신적 스트레스를 받고 있다고 여겨진다.그 스트레스 요인으로서 일반적으로 말해지는 것은,

학교나 형제 사이의 집단 따돌림 등,
부모등이 정신적으로 아이를 지배하고 있어 자유로운 자기표현을 할 수 없는등의 인간 관계의 스트레스,
니글렉트、
가족이나 주위로부터의 정서적, 신체적 학대, 성적 학대,
살상 사건이나 교통사고등을 가까이 본 쇼크나 가족의 죽음등인[^{주 2}].

그 비율에 대해서는, 북미를 시작해 일본에서도 관심이 해리성 동일성 장해에 집중하고 있기 때문에, 해리성 장해 전체는 정보가 적고, 일본으로 알려지는 것은 이하의 3개의 보고 뿐이다.

시바야마 마사토시, 2007년의 보고[^{주 3}]：
조사 인원수 42명.부모님의 불화60%, 성적 외상30%, 근친간9%, 부모님으로부터의 학대30%, 학교에서의 집단 따돌림60%, 교통사고20%.
시바야마 마사토시, 2012년의 보고[³]：
조사 인원수의 기재 없음.부모님의 불화55%, 성적 외상45%, ( 안가정외77%, 가정내33%, 양쪽 모두11%), 가정내 학대30%, 학교에서의 집단 따돌림55%, 교통사고20%.
시라카와 미야코, 2009년의 보고[^{주 4}]：
- 해리성 장해 전체로는 조사 인원수 105명.신체적 학대57%, 심리적 학대83%, 니글렉트49%, 가정내 성적 학대31%, 가정외 성적 학대43%, DV목격64%
- 안해리성 동일성 장해, 조사 인원수 23명.신체적 학대61%, 심리적 학대74%, 니글렉트43%, 가정내 성적 학대22%, 가정외 성적 학대30%, DV목격65%.
- DDNOS, 조사 인원수 13명.신체적 학대54%, 심리적 학대100%, 니글렉트46%, 가정내 성적 학대54%, 가정외 성적 학대38%, DV목격77%.
- 그 외, 조사 인원수 69명.신체적 학대57%, 심리적 학대83%, 니글렉트51%, 가정내 성적 학대30%, 가정외 성적 학대48%, DV목격61%

해리성 동일성 장해와 해리성 장해의 원인을 비교할 수 있는 것은 국립 정신・신경 센터 병원으로의 시라카와 미야코의 2009 연보고 뿐이지만, 그것을 보는 한 양자간에 유의차는 없는[^{주 5}].또한 해리성 동일성 장해를 대상으로 한 집계 보고는 다수 있어, 해리성 동일성 장해의 통계 보고의 일미 비교가 참조되고 싶다.

애착(attachment)과의 관계 편

유아기의 생육 환경을 애착 관계(attachment)와 해리성 장해의 관계도 지적되고 있다.

1986년에 메인(Main, M. )(와)과 솔로몬(Solomon, J. )(이)가, D타입(무질서・무방향형)을 새롭게 발견했다.그것까지 어태치먼트 타입에는, A타입(회피군), B타입(안정군), C타입(안 비바 렌트군)의 3 타입이 있다고 여겨지고 있었지만, D타입은 그것들과는 다른 갈등을 배는 행동 패턴으로, 모순된 의도와 환경에 대한 지향성의 결여, 그리고, 돌연 트랜스 상태에 들어가든가, 혹은 망연으로 한 표정으로 동작하지 않게 되는 순간을 때때로 사이에 두는 것이 특징이다.학대를 받은 유아(아장아장 걸음까지)의80%까지가 이 애착 행동을 나타낸다고 하는[4^].

1990년에는 메인(Main, M. )들은 D타입은 양육자의 생활사에 있어서의 미해결의 외상이나 상실과 관련이 있는 것을 나타내, 더욱 외상을 입은 부모의 양육 태도에 관계하는 것은 아닐까 한[⁵].

1991년에는 발락(Barach, P.M.M. )(이)가 애착 관계(attachment)와 해리성 동일성 장해와의 관계를 시사하는[⁶][⁷].

리옷타(Liotti.G. )(은)는 1992년에도 발락(Barach, P)의 설을 확장해 D타입이 해리성 장해 발증의 용이성을 크게 한다고 말한[⁸].

1996년에는 메인(Main, M. )들은 「트랜스모양 상태와 아마 해리 하고 있다고 생각할 수 있는 행동이 비통합형(D타입)의 아이의 일부로 보여진다」라고 보고하고 있는[⁹][¹⁰].파트남(Putnam, F.W. )도 이 1996년의 논문에 주목하고 있는[¹¹].

2003년에 라이온즈르스(Lyons-Ruth.K. )(은)는, 명확한 심리적 외상(trauma)이 없어도, D어태치먼트・타입에 있던 아이는 해리성 장해가 될 가능성이 높다고 한[¹²][¹³].

2006년에 리옷타(Liotti.G. )(은)는, 이 D타입을 나타내는 양육 상황이, 해리성 장해에의 취약성을 증대시킨다고 하는 모델을 제창하고 있는[¹⁴][¹⁵].그리고 해리성 장해의 정신요법은 제일에 이 어태치먼트에 초점을 맞추어야 하는 것이다고 한다.

애착 이론의 입장에서는, 통합된 자기는 그 아이가 성장하는 과정에서 획득되는 것이어, 그 과정이 양육 상황에 의해 좌절하는 것이 해리, 혹은 해리성 장해의 전제가 되는 취약성이다고 하는 이해이다.리옷타(Liotti.G. )(은)는, 깊은 슬픔을 가지는 해리성 장해의 환자에 대해서, 치료자가 공감적 이해를 제공하는 것으로, 그 치료 관계 중(안)에서 환자의 애착 시스템이 활성화 되어 안정형(B타입)의 애착을 경험하기 시작한다.또 환자는, 탈가치화나 자타에게의 공격이라고 하는 것의 배경에는 다른 사람에 의해서 이해되고 싶은, 괴로움을 달래면 좋겠다고 하는 동기가 존재하고 있는 것을 이해하게 된다.그것들에 의해서 환자는 통합으로 향한다고 하고 있는[¹⁶].

분류와 증상

이인증성 장해/현실감 상실

「리인감」등으로 칭해지는 것은 누구든지 일상적으로 느끼는 것으로, 알기 쉬운 예는 「영화나 소설 등에 집중하고 있을 때, 주위의 요청이 들리지 않는다」등이지만, 레벨이 깊고, 한편 만성적이며, 일상생활에 지장을 초래하는 경우에 「장해」라고 여겨진다.해리성 장해와도 밀접한 관계에 있지만, 다른 질환에 대해도 「리인감」이 나타난다.따라서, 이인증성 장해라고 인정되는 조건에는 다른 다른 정신 질환, 예를 들면 통합 실조증, 패닉 장해, 급성 스트레스 장해, 심리적 외상 후 스트레스 장해, 대우울증성 장해가 아닌 경우인[^{주 6}].후술 하는 홈스(Holmes, E.A. )들은 해리성 장해를 「리격」과「구획화」의 2개로 나누고 있지만, 거기서의 「리격」이, 이 이인증과 현실감 상실이다. DSM-IV-TR로의 이인증성 장해의 정의를 요약하면 다음 같게 된다.

자신의 정신 과정 또는 신체로부터 유리 하고, 마치 자신이 외부의 방관자인 것 같이(예를 들면 꿈 속인 것 같이) 느끼는 것이 지속적 또는 반복적인[^{주 7}].
리인체효험의 사이도, 현실 검토 능력은 정상적으로 유지되고 있다.
그것에 의해 본인이 현저한 고통을 느껴 또는 사회적・직업적인 영역에서 지장을 초래하고 있다.
약물이나 전술의 정신 질환 그 외의 생리학적 작용에 의하는 것은 아니다.

해리성 건망/해리성 둔주

단순한 「건망증」으로는 설명할 수 없는 만큼, 과거의 한시기의 기억, 혹은 모든 생활사의 기억을 잃고 있는 상태가 주된 증상이다.DSM-IV-TR로는 해리성 건망(300.12)과 해리성과 주(300.13)는 나뉘고 있지만, 2010년 공표의 DSM-5의 개정안으로는 정리해 해리성 건망이 되어 있다.일반적으로 해리성 건망은 과거의 한시기의 기억을 잃고 있는 것이 많지만, 전생활사에 대한 기억을 잃기도 한다.또 전생활사에 대한 기억을 잃은 채로 소위 「증발」해 버려, 완전히 다른 장소에서 완전히 다른 인간으로서 생활을 시작하고 있는 곳(중)을 발견되기도 한다.이것이 해리성 둔주(후그)이다.그 차이는 발견된 장소의 차이이다.DSM으로의 정의로는 상기 외에 이하의 2개의 조건이 있다.

그것에 의해 본인이 현저한 고통을 느껴 또는 사회적・직업적인 영역에서 지장을 초래하고 있다.
약물이라든지 다른 정신 질환, 예를 들면 심리적 외상 후 스트레스 장해나 급성 스트레스 장해로, 또는 해리성 동일성 장해 또는 신체화 장해가 아니고, 그 외의 생리학적 작용에 의하는 것은 아니다.

또한 해리성 동일성 장해로는, 이 해리성 건망이 큰 조건이 되어 있다.해리성 건망이 확인되어 한편 분명히 외와 구별되는 딴사람격도 확인되면 해리성 동일성 장해가 되어, 딴사람격이 치료자의 눈에는 송곳이라고 확인 할 수 없으면, 특정 불능의 해리성 장해인가 이 해리성 건망이 된다.

해리성 동일성 장해

자세한 것은 「해리성 동일성 장해」를 참조

명확하게 구별할 수 있는 복수의 인격이 동일인에 존재해, 그러한 복수의 인격이 교대로 본인의 행동을 지배한다.해리성 건망을 껴안고 있는 경우가 많아, 중증이 되면 인격이 바뀔 때마다 본인의 중요한 개인정보를 일상적으로 상기하지 못하고, 타인격의 기억을 상기 할 수 없지만이기 때문에 환자는 괴로워한다.혹은 타인격은 존재하지만, 각각의 인격으로 있는 동안의 기억의 호환성에는 대부분 지장이 없고, 타인격끼리의 변환이나 병립・대립, 내면으로부터 타인격의 목소리가 들리는, 타인격의 행동의 방관을 자각하는 등 , 그러한 치우침이나 제어에 골치를 썩이고 있는 경우도 있다.

기억에 대해서는 과거의 중요한 정보의 일부가 누락이라고 있는 사람도 있다.그 정보와는, 본인에게 있어서는 잊고 싶을 수록의 괴로운 과거나, 인격이 해리 하기에 이른 요인이 어느 시기의 기억인 케이스가 대부분이다.임상예로는 일상적으로 기억상실이 현저한 중증자보다, 후자의 동일성의 혼란을 자각하는 중 경증자가 수적으로는 대부분을 차지한다.안경증자는 일상적인 기억에는 문제가 없기 때문에, 이상하다고는 생각하면서도 오랫동안, 그것이 질환이라고 눈치채지 못했다고 하는 사람도 적지는 않다.타인격에는 본인의 갈망 하는, 자유분방함이나 힘, 응석부릴 수 있는 존재를 대리 하는 사람이 주요한 일이 특징으로, 그 때문에 유아나 이성의 타인격등도 잘 봐 받게 된다.

그러나 DSM-IV-TR로는 「중요한 개인적 정보의 상기 불능」이 요건이므로, 그것을 엄밀하게 적용하면, 상기중 경증자의 상당수는 「특정 불능의 해리성 장해」로 분류되게 되지만, 그 치료에는 차이는 없다.

특정 불능의 해리성 장해

해리성 장해이지만, 해리성 건망, 해리성 둔주, 이인증성 장해, 해리성 동일성 장해등의 기준을 만족 시키지 않는 증례를 위한 분류이다.그 중에는 해리성 동일성 장해와 거의 다르지 않는 것도 포함된다.

1항.해리성 동일성 장해에 유사하는 것

해리성 동일성 장해에 아주 비슷하지만 그 진단 기준의 일부를 채우지 않는 것도 특정 불능의 해리성 장해가 된다.치료는 해리성 동일성 장해와 같고, 어디까지를 특정 불능의 해리성 장해로 해, 어디에서를 해리성 동일성 장해로 간주할까는, 실제로는 치료자에 의해 다르다.

해리성 동일성 장해에는 포함하지 않고 특정 불능의 해리성 장해로 하는 예로서 올려지고 있는 것은, a) 2또는 그 이상의, 분명히 외와 구별되는 인격 상태가 존재하고 있지 않다.또는 b) 중요한 개인적 정보에 관한 건망이 생기지 않았다.의 2점이다. b)(은)는, 해리성 동일성 장해의 정의의 「C.중요한 개인적 정보의 상기가 불능이며, 보통 건망증으로 설명할 수 없을 정도 강하다」라는 부분을 채우지 않다고 하는 것이다. 주인격과 교대 인격이 기억을 공유하고 있는 경우 등은 「중요한 개인적 정보의 상기가 불능」이란 안되어, 따라 해리성 동일성 장해는 아니라고 하는 것이 된다.

4항.해리성 트랜스 장해

특정의 지역, 또는 문화에 고유의 것으로, 동일성(인격)의 감각이 소실하는, 신변 상황의 인식의 협소화하는 등, 의식 상태가 일과성에 변화한다.이인증장으로 고통이 있어, 사회 기능에 장해를 일으킨다.무녀등도 해리성 트랜스의 일종과는 간주할 수 있지만, 그 나라・사회의 문화에 짜넣어지고 있다면 치료의 대상, 즉 장해는 되지 않는다.

6항.암더-증후군

애매한 대답이나 전후의 문맥과 관계가 없는 빗나간 화살인 이야기를 하거나 한다.유치소・형무소와 같은 폐쇄적 환경속에서 발병하는 것이 많아, 「구금 반응」의 일종으로 간주해지고 있다.

그 외의 항

상기의 외, 특정 불능의 해리성 장해에는 현재다음기의 것도 포함되어 있지만 2항은 이미 본 것처럼 DSM-5로는 이인증성 장해에 포함될 가능성이 강하다.

2항.이인증을 수반하지 않는 현실감 상실
3항.세뇌를 받은 사람에게 일어나는 해리성 장해
5항.신체 질환에 의하지 않는 의식의 소실, 혼미, 혼수 등

해리성 장해 우치시타위장해의 비율

시바야마 마사토시는 2012년의 저서로, 해리성 장해 중 해리성 동일성 장해는 약30%, 이인증성 장해가 약10%, 해리성 건망・둔주는5%, 나머지의55%가 특정 불능의 해리성 장해로 분류된다고 하는[17][^주 8^]이, 집계 범위에 의해서 꽤 변동한다.

북미에서의 관심이 해리성 동일성 장해에 집중하고 있기 때문에, 해리성 장해내의 각 하위 장해의 비율에 관한 결정된 통계는 좀처럼 눈에 띄지 않지만 이하의 보고가 있다.덧붙여 해리성 동일성 장해를 「DID」, 특정 불능의 해리성 장해를 「특정 불능」, 해리성 건망 「건망」, 이인증성 장해는 「리인」이라고 적는다.

미국 1993년 Saxe등의 보고[¹⁸]
15예의 안, DID 27%(4예), 특정 불능60%(9예), 건망13%(2예)
미국 2006년 Foote등의 보고[¹⁹]
24예의 안, DID 21%(5예), 특정 불능29%(7예), 건망33%(8예), 리인17%(4예)
일본에서는 2006년 시바야마의 보고[²⁰]
53예의 안, DID 17%(9예), 특정 불능68%(36예), 건망4%(2예), 리인11%(6예)
독일로부터의 2001년의 보고[²¹]
8예의 안, DID 13%(1예), 특정 불능38%(3예), 건망38%(3예), 리인13%(1예)
2003년의 터키로부터의 보고[²²]
18예의 안, DID 50%(9예), 특정 불능44%(8예), 건망6%(1예)
터키로부터의 2007년의 보고[²³]
15예의 안, DID 40%(6예), 특정 불능40%(6예), 건망20%(3예)

이상 133예합계, DID 26%(34예), 특정 불능52%(69예), 건망14%(19예), 리인11%(11예)

각각의 샘플수가 적기 때문에 비율의 격차는 크다.또 여러 예의 보고를 주는 것에 지나지 않고, 합계하는 의미도 적지만, 어쨌든, 해리성 장해의 「그 외」에 상당하는 특정 불능의 해리성 장해가 전체의 반이상을 차지해 버린다. 이것들에 전술의 시라카와 미야코의 보고, 후술 하는 로스(Ross, C.A. )들의 논문을 거듭해 맞추어 봐도, 해리성 장해 가운데, 해리성 동일성 장해와 특정 불능의 해리성 장해가 대부분을 차지하고 있는 것은 간파할 수 있다.특정 불능의 해리성 장해에는, 해리성 동일성 장해를 닮고 있으면서 기준을 만족 시킬 수 없는 것이 꽤를 차지하고 있는[^{주 9}].

ICD10의 해리성(전환성) 장해

해리성 장해
분류 및 외부 참조 정보
진료과・ 학술 분야	정신의학
ICD-10	F 44
ICD-9-CM	300.12-300.14
MeSH	D004213

ICD10로의 해리성(전환성) 장해의 정의, 혹은 주제는 「과거의 기억, 동일성과 직접적 감각, 및 신체 운동의 컨트롤의 사이의 정상적인 통합이 부분적, 혹은 완전하게 없어져 있는 것」이라고 하고 있는[²⁴].

ICD10로는 「히스테리」라고 하는 용어를 사용하고 있지 않다.그러나 일찌기 히스테리로 불린 장해는 해리성의 타입도 전환성의 타입도 「해리(Dissociative)」라고 하는 개념으로 정리하고 있다.DSM-IV-TR로는 그것들은 신체 표현성 장해에 포함해 ICD10에도 신체 표현성 장해(F45)라고 하는 구분은 있다.그러나 그 쪽으로 포함하지 않고 「해리」에 포함한 이유로서 ICD10로는, 해리성의 타입도 전환성의 타입의 환자도 많은 특징을 공유하고 있는 것, 한 명의 환자가 자주, 동시에, 혹은 다른 시기에 이제 한편의 증상도 나타내는 일이 있기 때문이라고 하고 있는[²⁵].덧붙여 전환성의 타입으로, DSM-IV-TR라면 신체 표현성 장해안의 전환성 장해에 포함되는 것은, 해리성 운동장해(F44. 4), 해리성 경련(F44. 5), 해리성 지각 마비 및 감각탈실(F44. 4)이다.

그 한편으로 이인증장과 현실감 상실은 ICD10로는 포함되지 않는다.그 이유로서는, 인격적 동일성이 한정된 측면 밖에 통상은 장해 되지 않고, 감각, 기억, 운동의 수행에 관한 손실은 없기 때문에 하는[²⁶][^{주 7}].

해리성 동일성 장해는 다중 인격 장해와의 명칭으로 「F448 그 외의 해리성(전환성) 장해」아래에 자리 매김되어 다소 회의적인 코멘트가 첨부 되고 있는[²⁷].이하에 ICD10의 해리성(전환성) 장해의 범위를 적는다.

F44. 0 해리성 건망
F44. 1 해리성 둔주[후그]
F44. 2 해리성 혼미
F44. 3 트랜스 및 빙의장해
F44. 4 해리성 운동장해
F44. 5 해리성 경련
F44. 6 해리성 지각 마비 및 감각탈실
F44. 7 혼합성 해리성(전환성) 장해
F44. 8 다른 해리성(전환성) 장해
- F44. 80 암더-증후군
- F44. 81 다중 인격 장해
- F44. 82 소아기 혹은 청년기에 볼 수 있는 일과성 해리성(전환성) 장해
- F44. 83 다른 특정의 해리성(전환성) 장해
F44. 9 해리성(전환성) 장해, 특정 불능의 것

해리의 여러가지 단면

스타인바그의 5개의 핵심 증상

스타인바그(Steinberg.M )는, 해리성 장해의 진단과 평가에는, 「건망」, 「리인(depersonalization)」, 「소원(현실감 상실 derealization )」, 「동일성 혼란」, 「동일성 변용」의 5개의 핵심 증상이 중요하다라고 해, 특히 건망을 해리성 장해의 기본으로서 중시하고 있다.리인과는 자기로부터의 리격의 감각이다.한편 「소원」이란 대상・세계에 대한 현실감이 없어져, 흐린 유리를 통해 보고 있는 감각인[²⁸].

「건망」, 「리인」, 「소원(현실감 상실)」는, 자신의 기억이 일관하지 않고, 자신의 몸이 자신의 것이라고 느껴지지 않아서, 자신이 스스로 있다고 하는 감각, 즉 자기 동일성이 불확실하게 된다.「동일성 혼란」은 「자아 동일성이나 자기의식에 관한 불확실, 곤혹, 갈등등의 감각」.「동일성 변용」을 「타인으로부터, 행동 패턴의 변화에 의해서 눈치 채이는 환자의 사회적 역할의 변화」라고 하고 있다.구체적으로는 다른 이름을 자칭하거나 할 수 없었던 것이 확실한 악기를 연주하거나 산 기억이 없는 것을 자신의 방에서 찾아내는 등인[²⁹].이것은 해리성 동일성 장해를 의심하는 제일 큰 에피소드이다.

스타인바그(Steinberg.M )는 이 5축으로부터 후술 하는 구조화 면접 SCID-D를 작성한[³⁰].이 평가를 각 해리성 장해에 적용시키면, 해리성 건망 장해는 「건망」이 중증으로 외는 경증, 「동일성 혼란」은 거의 없음. 해리성 둔주 장해는 「건망」이 중증, 「이인증」「현실감 상실」은 경증으로 「동일성 변용」「동일성 혼란」은 중증보다 약간 내리는 정도. 해리성 동일성 장해는 전체에 중증이지만 「건망」「이인증」「현실감 상실」이 약간 낮은. 특정 불능의 해리성 장해는 해리성 동일성 장해보다 약간 내리지만 중등증보다는 위라고 하는 프로필이 되는[³¹].

홈스의 「리격」과「구획화」

홈스(Holmes, E.A. )들은, 2005년에[³²], 해리의 증후를 크고 「리격(detachment)」과「구획화(compartmentalization)」에 정리해, 「리격」은 의식 변용이다고 한[³³][³⁴].

리격(detachment)은, 감각의 마비, 소원 증상(현실감 상실), 이인증장, 체외 이탈 체험, 자기상시등을 포함한다.

분리되는 것이 몸인 경우는 「자신의 몸이 자신의 것은 아닌 듯한」이라고 하는 느낌이며, 가장 현저한 것은 체외 이탈 체험이다.
분리되는 것이 스스로 있는 경우에는 「자신이 하고 있는 것에, 자신이 하고 있다고 하는 느낌이 들지 않는다」「자신을 타인과 같이 관찰하고 있다」라고 하는 이인증.
분리되는 것이 외계인 경우는 「 것을 보고 있어도 그것이 거기에 있다고 하는 느낌이 들지 않는다」「주위가 안보이는 막으로 멀어지고 있는 것 같다」라고 하는 소원(현실감 상실)이 생긴다.

구획화(compartmentalization)는 전환 증상, 수면 현상, 트랜스 상태, 건망, 교대 인격, 가짜 환각이다.

정의는, 통상이라면 참조 가능한 정보를 의식 오르게 할 수 할 수 없게 되어, 그 때문에(위해) 수의적인 행동을 제어할 수 없게 되는 것으로 된다.

홈스(Holmes, E.A. )들은 「리격」과「구획화」로 분류되는 증상이 한 명의 환자에게 나타나는 것은, ASD, PTSD의 경우를 제외하고 그만큼 많지는 않고, 서로 관계는 인정되는 것의 독립한 병의 용태이다고 하지만, 이것에는 이론도 나와 있는[³⁵].

시바야마 마사토시의 공간적 변용과 시간적 변용

시바야마 마사토시는 「공간적 변용」과「시간적 변용」이라고 하는 개념으로부터 해리를 파악하려 하고 있는[³⁶][³⁷][³⁸].

공간적 변용이란, 간단하게 말하면, 어느 일시점으로, 혼자서 있어야할 자신이, 보는 측이라고 볼 수 있는 측에 나뉘어 버리는 것인[³⁹].어렵게 말하면, 대상 관계의 변용이며 「리인・소원」「기색 과민증장」「대인 과민증장」「체외 과민증장」「자기상시화」등이어, 저절로 자, 저절로 외라고 하는 공간적 관계의 변용인[⁴⁰].어느 면에서는 「리격」이라고도 말할 수 있지만, 일반적인 「리격」의 개념에서는 봐 내고 있기 때문에, 시바야마는 그것을 공간적 변용이라고 부르고 있다.「기색 과민증장」「대인 과민증장」 등은 홈스(Holmes, E.A. )들의 「리격」과「구획화」의 2 분류로는 다루어지지 않지만, 시바야마는 해리의 구조의 근친의 증상으로서 중시하고 있다.
시간적 변용이란, 이것도 간단하게 말하면, 시간의 흐름 중(안)에서 기억이 중단되어 버리는 것, 혹은 「 나」가 바뀌어 버리는 것이다[⁴¹].어렵게 말하면, 시간적 흘러에 있어서의 의식 상태의 갑작스런 단절이나 교대를 찌른다.「건망」「둔주」「교대 인격」「전환 증상」 등, 주로 의식 상태를 구성해 있는 기억이나 동일성의 변용이다고 한다.

공간적 변용과 시간적 변용은 말하자면 세로축과 횡축이다.그 어느 쪽인지가 별로 표면에 나타나지 않으면 홈스(Holmes, E.A. )들이 말하도록(듯이) 리격(detachment)과 구획화(compartmentalization)라고 하는 독립한 병의 용태와 같이도 해석될 수 있는이, 그러나 시바야마는 홈스(Holmes, E.A. )들과는 달라, 이 2는 많은 증례로 복합적으로 나타난다고 하고 있다.그리고 양자에게 공통되는 것에 「몽롱 상태」를 주는[⁴²].

시바야마의 이제 한 벌의 키워드는 「존재자로서의 나」와「시선으로서의 나」이다.

「시선으로서의 나」에게 있어서는 현실은 남의 일, 도피, 이완, 공허한 느낌을 가진다.
「존재자로서의 나」는 당사자성, 도피 불능, 긴장, 충만을 특징으로 한다.

난폭하게 말하면, 밖에서는 모르는 해리의 시작이라고 생각하면 전체의 관계가 알기 쉬워진다.의식이 「시선으로서의 나」, 즉 「보고 있어요 더해」에 있을 때는 「리격」이라고도 말할 수 있지만, 의식이 「존재자로서의 나」「보여지고 있는 나」에게 있을 때, 「보고 있어요 더해」를 느껴 「기색 과민증장」이 된다.

그리고 시바야마는, 정상적인 해리로부터 해리성 건망, 해리성 둔주, 특정 불능의 해리성 장해, 해리성 동일성 장해라고 하는 연속체, 스펙트럼으로서 파악하는 것은 없이 , 핵심에 특정 불능의 해리성 장해를 일어나 해리성 건망, 둔주, 교대 인격이라고 한 것은 오히려 특수한 예로서 그 주변에 나타나면 파악하고 있는[⁴³].

구조적 해리 이론

진단 기준에 포함되지 않는 해리 이론으로서 밴・데아・하트(Hart, V.D. )들의 구조적 해리 이론[⁴⁴]가 있어, 일본에서는 2009년경부터 전문지나 학회등에서 소개되고 있어[⁴⁵][⁴⁶][⁴⁷], 2011년 11월에 게다가 권이 국내에서도 번역 출판[⁴⁸]되었다.

인격 부분으로서의 ANP와 EP

구조적 해리 이론은, DSM-IV-TR가 말하는 해리성 장해보다 넓은 범위, 외상성 정신 장해 전체를 해리를 축으로 파악해 더 그렇다고 말하는 것이어, 단순형 PTSD나 경계성 퍼스낼러티 장해까지도 범위에 포함하고 있다. 구조적 해리 이론으로는 「인격」「교대 인격」을 「ANP」와「EP」로 나누고 있는[⁴⁹].

ANP (마치 정상적으로 보이는 인격 부분： apparently normal parts of personality)는 일상생활을 오지 않 그렇다고 하는 인격 부분(personality parts)이다.
EP (정동적 인격 부분: emotional parts of personality)는 심리적 외상을 받았을 때의 과각성, 도피, 투쟁 등에 관련되고 있다.

구조적 해리

구조적 해리(structural dissociation)는 ANP와 EP의 편성에 의해 3개로 분류되는[⁵⁰]. 그곳에서는 해리의 개념을 외상성 정신 장해 전반에 펼칠 수 있고 있다.

제1차 구조적 해리(primary structural dissociation)
：단순형 PTSD나 해리성 장해의 단순형(이인증성 장해, 해리성 건망/해리성과 주).
제2차 구조적 해리(secondary structural dissociation)
：복잡형 PTSD, 특정 불능의 해리성 장해, 경계성 퍼스낼러티 장해.
제3차 구조적 해리(tertiary structural dissociation)
：해리성 동일성 장해

통상, 인간은 「지금 내가 여기에 있다」「내가 느낀다」「 나의 체험」과 같이, 「지금」「 나」라고 하는 축을 가지고 있다.그러나 만성적인 외상 체험등에 의해서 심리적 에너지(mental energy)가 손상되면 「지금」「 나」라고 하는 축이 희박하게 되어, 「누구의 체험」「지금이 언젠가」라고 하는 「개인화(personification)」와「현재화(presentification)」가 충분히 되지 않고, 반대로 「 나」가 각각의 「체험」에 분할되어 버린다. 그리고 충동성이 더한다.동시에 조건 지을 수 있었던 공포증(phobia)을 가진다. 충동성과 공포증으로 부적응인 대체 행위・대상 행동(substitute action)을 실시해, 이것이 정동의 폭발이나 플래시백, 과식증이나 자상 행위 등이 된다.

치료 개념

치료전의 어세스먼트는 다음 3 단계로부터 되는[⁵¹][⁵²].
제1 단계는 표준적인 임상 어세스먼트로, 일반적인 정신의학적 평가. 제2 단계는 심리적 외상에 관련한 증상과 장해의 어세스먼트. 제3 단계는 인격 구조와 인격 기능, 그리고 현병력의 계통적 분석.

치료의 3 단계는 다음 같게 생각하는[⁵³].

제1기, 「안정화와 스킬의 향상」
：일상생활에 있고, 보다 효율적으로 활동 할 수 있듯이 하기 위한(해), ANP와 주된 EP의 심리적 에너지를 높여 대체 행위・대상 행동을 적응적인 행동으로 바꾸어 엷어진 현실화, 자기 자신의 존재감을 강하게 해 가도록(듯이) 서포트한다.
제2기, 「외상 기억의 치료」
：여러가지 인격 부분으로 보여지는 외상 기억에 대한 공포증의 극복이 중심으로, 그것에 의해 구조적 해리를 불필요하게 시킨다.
제3기, 「인격의 통합과 사회 복귀 요법」
：통상 생활에 대한 공포증의 극복이며, 최종적으로는 친밀함에 대한 공포증의 극복이 절정이며, 환자의 생활의 질을 높게 유지하기 위해서 불가결하다.

구조적 해리 이론은 어디까지나 심리적 외상을 축으로 구성되어 있지만, 심리적 외상, 혹은 심리적 내용 그 자체에 대결한다고 하는 것보다, 심리적 에너지, 즉 마음의 적응 능력을 높여 가는, 개선해 나가는 것의 분을 중시하는[⁵⁴].그리고 이 어프로치는, 외상성 정신 장해에서 멈추지 않고, 불안정한 가정환경이나, 감각 과민 즉 외적 자극에 대한 취약성으로부터 만성적으로, 한편 결과적으로 심리적 외상과 같은 상처를 받고 있다고 보여지는 한 무리에 대해서도 유효성이 기대되고 있는[⁵⁵].

스크리닝 테스트

임상의 현장에서 상시 이용되고 있는 것은 아니지만, 해리에는 복수의 스크리닝 테스트가 있다.DES-T, DDIS나 SCID-D등의 구조화 면접, 진단 면접의 순서에 필요로 하는 시간이 길어져 신뢰성도 더한다.또한 여기서 스크리닝 하는 것은 정상적인 범위의 해리가 아니고, 해리성 장해의 스크리닝이다.다만 스크리닝 테스트로 진단을 하는 것은 아니다.진단은 어디까지나 의사의 진단이며, 다른 질환으로 분류되기도 하는[⁵⁶].특히 DDIS나 SCID-D등의 구조화 면접은, 정신과입원 환자, 외래 환자등에의 해리성 장해유증율 조사에서 주로 사용되는 툴인[^{주 10}].

DES-Taxon (DES-T) 편

1996년에 닐스・워라(Waller, N.G. )(와)과 DES의 개발자 파트남(Putnam, F.W. )(이)가 상술한 대로 DES의 28항목으로부터, 병적인 해리성 장해에 관련되는 3,5,7,8,12,13,22,27의 8항목에 좁힌 것인[⁵⁷].그 내용은 오카노 켄이치로우의 저서[⁵⁸], 및 파트남(Putnam, F.W. )의 저서[⁵⁹]에 있다.워라가 Taxon(유형학적 모델)이 잘 들어맞으면, 연속체 모델의 DES에 의념을 표명한 것은 1995년이며, 그것이 파트남(Putnam, F.W. )의 병리 이해가 발달론(이산적 행동 모델)에 기운 계기가 되었다.「T」는 Taxon의 머리 글자이다.Taxon과는 류계 학문적 모델로 이것은 단순한 DES의 간이판은 아니다.DES는 정상 범위의 해리 현상으로부터 정신병적인 해리 현상까지 연속하고 있다고 하는 입장인[⁶⁰].그에 대한 DES-T는, 정상적인 해리와 병적 해리는 연속적이지 않고 그 두 개의 유형이 존재하는, 따라서 정상 범위의 해리도와 정신병적인 해리도의 평균을 매우 별로 의미는 없다고 하는 입장인[⁶¹].

초기의 버전으로는 DES와 같이0%에서100%까지의 11 단계에서 대답해 주어 평균을 내는 것이었지만, 워라(Waller, N.G. )(와)과 로스(Ross, C.A. )들의 1997년의 논문으로 발표된 버전 업판은, 단순평균이 아니고, 로스(Ross, C.A. )(이)가 모은 DES의 득점 패턴으로부터, 통계적으로 보텀 업 하고 판정을 요구하는 것이다.각각의 항목에 반응을 일으키는 최소의 물리량을 설정해 두어, 어느 항목으로 반응을 일으키는 최소의 물리량을 넘었는지, 그것은 몇 항목인가, 등에 의해 해리성 장해의 추정 확률을 통계 소프트의 SAS나 Excel으로 계산한다.타나베 하지메 「병적 해리성의 DES-Taxon 간이 판정법」[⁶²]로는, 예를 들면 DES의 5번째의 「산 기억이 없는 새로운 소지품이 있다」라고 하는 질문의 반응을 일으키는 최소의 물리량60%를 넘는 회답이 있고, 다른 항목으로는 반응을 일으키는 최소의 물리량을 넘지 않았다면 해리성 장해의 추정 확률은 약11%.DES의 5번째의 외 벌써 1항목으로 반응을 일으키는 최소의 물리량을 넘고 있으면 추정 확률85%이상.어떤 것이어라 3항목 이상으로 반응을 일으키는 최소의 물리량을 넘고 있으면 추정 확률99%이상이라고 하는 구하는 방법을 한다.따라서 초기의 버전으로의 8항목단평균보다는 통계적인 신뢰성은 높다.

DDIS

DDIS(Dissociative Disorders Interview Schedule：해리성 장해 인터뷰 스케줄)

로스(Ross, C.A. )(이)가 작성한 132항목의 인터뷰 폼으로, 많게는 DSM 기준을 바꾸어 말한 질문으로부터 된다. 두통등의 신체적 호소의 유무, 약물 의존, 정신과의 치료력, 치는 증상, 슈나이더의 1급 증상, 몽유보행이나 트랜스 체험, 아동학대 체험, 해리성 동일성 장해 특유의 증상, 초자연 체험등 , 해리성 장해군, 우울증, 신체화 표현성 장해, 경계성 퍼스낼러티 장해를 커버한다.이것에 「있다」「없다」「모른다」라고 대답해 주는 면밀한 구조화 테스트이다.일반적으로 30분부터 45분 정도 필요로 한다.

로스(Ross, C.A. )(이)가 전술의 1991년 캐나다에서의 테스트때, 일반인 1,055명중 454명에게 이 인터뷰 폼을 이용하면11%에 해리성 장해의 혐의를 볼 수 있었다고 한다.1997년의 로스(Ross, C.A. )의 테스트로는, 일반인중에서 어떠한 해리성 장해를 가지는 것이12%.해리성 동일성 장해는3%라는 것이 되어 버렸다.정신과의 환자는 아니기 때문에 비율로서 너무 높지만, 그러나 스크리닝 테스트로서의 신뢰성은 높은[⁶³][⁶⁴].

SCID-D

SCID-D (Structured Clinical Intervier for DSM-IV Dissociative Disorders)

먼저 접한 스틴바그(Steinberg, M. )(이)가 1994년에 발표한, DSM-IV의 정의에 근거하는 해리성 장해를 위한 구조화 면접이다.해리성 장해를 하나의 연속체, 스펙트럼이라고 생각해 해리 현상을 「건망」「이인증」「현실감 상실」「동일성 변용」「동일성 혼란」이라고 하는 5개의 핵심적 증상에 나누어 질문해 평가하는[⁶⁵].250이상의 항목이 있어, 2 - 3시간 걸려, 면접자에게도 정식적이다 훈련이 요구되는[⁶⁶].북미에서의 논문에는 잘 이용된다.2000년의 DSM-IV-TR에 맞추어 개정한 것이 SCID-DR이다.

각 검출 방법의 신뢰성과 툴간의 일치율

로스(Ross, C.A. )들의 논문[⁶⁷]에 의하면, 정신과병원의 입원 환자에 대한 DES-T, DDIS, SCID-D, 정신과임상의에 의한 진단의 결과는 이하대로이다.

해리성 장해의 판정은, DDIS로 40.8%, SCID-D로 44.5%로 임상의로 28.0%.
해리성 동일성 장해의 판정은, DDIS로 7.5%(DD의18%), SCID-D로 9.1%(DD의 16.6%)로 임상의로 10.0%(DD의 35.7%).

해리성 장해 가운데, 해리성 동일성 장해와 특정 불능의 해리성 장해의 판정법간의 일치율(κ계수：kappa statistic )은 다음 대로이고, 완전하게는 일치하지 않지만 충분히 높다.

DDIS/DES-T는 0.81.SCID-D/DES-T는 0.76.DDIS/SCID-D는 0.74.
DES-T/임상의는 0.74.DDIS/임상의는 0.71.SCID-D/임상의는 0.56.

해리성 건망 및 이인증성 장해의 판정에는 유효성을 실증할 수 없었다.또한 정신과임상의에 의한 진단수는 다른 테스트수보다 적다.

참고 문헌

해리성 장해의 이해나 치료 방침은 연대를 접어 갱신되어 가므로, 여기에서는 연대순(국역책은 원서의 것)에 늘어놓는다.

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「마음 김응 짊어지는 a・la・carte〈특집〉해리성 장해」Vol. 28 No. 2, 호시와 서점, 2009년.

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주석・출전

주석

[헬프]

^파트남(Putnam, F.W. )도 「불과든지와도 엑스퍼트성을 가지게 된 사람이라면, 자신이 얼마나 것을 모를까를 아플 정도 의식하는 것이다,・・・생의 현실에 대해서는, 단순 주의적인 치료 모델이 그다지 도움이 될 것은 없다.」라고 쓰고 있다(파트남 1997 p. 340 ).
^「마음 김응 짊어진다」2009 Q&A집Q5 「해리성 장해는 어떠한 원인으로 일어난다고 생각되고 있습니까?」(p. 215)로는(3)과(4)를 맞추고 학대와 정리하고 있지만, 여기에서는 설명의 형편상 2를 나눈다.
^시바야마 마사토시 2007 p. 117.숫자는 무슨 생각보다는의 표기를%로 고쳤다.
^시라카와 보고( 「아이의 학대와 해리」「마음 김응 짊어진다」2009 p. 307 )은 개미 손(Allison, R.B. )의 정의에 따라, 7세 이전에 중증의 트라우마를 받아 매우 많은 인격군이 나타난 케이스를 MPD로서 나누고 있지만, 겉(표)에는 포함되지 않았다.그것을 포함하면 112명이 될 것이지만, 겉(표)의 편집 미스라고 생각된다.여기에서는 데이터가 있는 105명이서 계산하고 있다.「DDNOS」는 특정 불능인 해리성 장해.「그 외 DD」란 「그 외 해리성 장해」이지만, PTSD 중(안)에서 해리 장해 증상을 가지는 환자도 포함하고 있다.시라카와의 보고는 본인의 환자의 2000년부터 2006년 3월까지의 집계이며, 경찰이나 아동상담소, 행정의 곤란예로부터 의 것인지등의 소개가 많아, 시라카와 자신이 말하도록(듯이) 다른 보고자보다, 학대 증례의 모이기 쉬운 상황이다.또한 시라카와 미야코의 보고로는 「그 외 해리성 장해」에 PTSD 중(안)에서 해리 장해 증상을 가지는 환자도 포함하고 있다.
^성적 학대는 가정내・가정외와도, 해리성 장해 전체 중(안)에서 외보다 해리성 동일성 장해가 적다고 하는 결과가 되어 있지만, 표본수의 적음으로부터 유의차는 없다고 봐야 하는 것이다. 시바야마 마사토시의 2012년 시점의 보고로는 성적 외상 체험을 가정외에서도 가정내에서도 받은 사람들은 모두 DID라고 진단되었다고 하는, (시바야마 마사토시 2012 pp. 62-63 )
^ ICD-10으로는 「다른 신경증성 장해」(F48)의 안에 「리인・현실감 상실 증후군」(F48. 1)으로서 분류되고 있지만, DSM-IV-TR로의 정의와는 뉘앙스가 달라, DSM-IV-TR해리성 장해로의 이인증성 장해에는 해리 특유의 이인증의 구조가 있다(시바야마 마사토시 「이인증」「정신과임상 류미에이르」2009 p. 104).
^ ^a ^b DSM의 차기 개정안(DSM-5)으로는 A1이인증과 A2현실감 상실로 나누고 있다.A1이인증은 방관자와 같이 자신으로부터 잘라 리느껴 A2현실감 상실은 자신의 주위가, 꿈과 같이, 남의 일과 같이 느낌 현실감이 없어지는 증상을 찌른다.최종적으로 어떻게 결착하는지는 불명하다.
^시바야마는 2007년의 저서(p. 34)로는, 해리성 장해 가운데, 해리성 동일성 장해는 약20%, 이인증성 장해가 약10%, 해리성 건망이5%, 해리성 둔주는1%, 나머지의 약60%가 특정 불능의 해리성 장해로 분류된다고 하고 있었지만, 그 앞으로 5년간의 증례의 증가에 의해, 비율이 바뀌었다고 생각된다.다만, 대상 범위의 기재가 없기 때문에 자세한 것은 불명하다.
^차기 개정판(DSM-5)에서는 이러한 문제가 어떻게 결착하는지는 불명하다.
^아래와 같이 이외에도 여러가지 해리성 척도가 있어, 타나베 하지메(2007) 「해리성의 척도와 질문지에 의한 파악」「정신과치료학」22-4 p. 401 )에 소개되고 있다.

출전